教案资料|医疗质量自查报告（经典十四篇）
时间:2021-09-26 赵老师教案网医疗质量自查报告（经典十四篇）。
【1】医疗质量自查报告
一、调查目的
通过调查了解群众及医生对医疗改革的了解程度和对医患关系的满意程度，从而发现医疗改革过程中仍需注意的问题。
二、调查对象及一般情况
调查对象：山东省xx市部分三级甲等医院医生，部分私立医院医生，社区医院、乡镇医院、卫生服务站医生；xx市群众。
一般情况：被调查的医生多为医院门诊医生，被调查的群众多为医院门诊随机抽取，以及社区、单位的部分群众。
三、调查方式
此次调查采取发放调查问卷的方式。
问卷分为医生调查问卷和群众调查问卷，此次调查共发放调查问卷100份，并全部回收，其中，医生执业调查问卷50分，群众意见调查问卷50分。
四、调查时间及地点
调查时间：2009年7月27日——2009年8月15日
调查地点：
医生调查：山东省xx市人民医院、胜利医院、部分私人诊所
群众调查：胜利油田中心医院门诊、人民医院门诊、胜利医院门诊、xx市部分社区广场、单位职工
五、调查内容
调查分为两部分：医生执业情况调查，群众意见调查
医生执业情况调查主要内容为医生对其行医环境、医患关系、工资情况的满意程度，是否推荐子女从事医疗工作，对于国家医疗改革与医生待遇和医患关系改善的看法和态度等。
群众意见调查主要内容为了解群众在看病就医方面的消费比重，对医患关系的满意程度，对医疗改革的了解程度等。
六、调查结果
以下是两份调查问卷的问题回答情况及结果总结：
医生执业情况调查
1、您认为目前行医环境： a.一般56% c.很差18% b.很好20% d.达到了有可能的最差的程度6%
2、您认为目前医患关系： a.还过得去52% c.很紧张38% b.很和谐8% d.简直像“敌”“我”矛盾2%
3、您行医时是否很警惕，以防受到人身攻击： a.是52% c.从不4% b.不是18% d.一直很注意26%
4、与您的工作量和付出相比较，您认为您的`工资收入： a.太少62% c.较满意13% b.大致相当26% d.很满意0%
5、您愿意推荐您的子女从事医疗工作吗： a.极力推荐0% c.不推荐56% b.推荐16% d.由他们自己决定28%
6、您认为国家正在进行的医疗改革会对医生的待遇产生哪种影响： a.改善医生的待遇21% c.可能会略有提高56% b.医生待遇不变23% d.可能会有很大提高0%
7、您认为国家正准备进行的医疗改革对医患关系的影响可能是： a.不变24% c.对医患关系会有明显改善b.有助于改善医患关系47% d.可能会使医患关系更紧张
8、您是否需要进一步的进修学习（可多选）： a.迫切需要31% c.没有时间20% b.没有必要2% d.没有机会18%
9、您以从事医疗工作多少年： a.3年以下6% c.5-10年12% b.3-5年14% d.10年以上68%
10、您是在哪种医院工作： a.三甲医院36% c.社区医院22% b.二甲医院26% d.其他16%
11、您所在的工作单位属于：a.公立 68% b.私立32% 14% 14%此次调查，共调查了各级医院医生50人。以上为每个问题各答案所占的百分比，由此可得出调查结果如下：
1、医院的级别不同，医生对行医环境、医院关系、工资状况的满意程度差别较大：
上面的表格可或多或少反映出：
总体来看，大部分医生对自己的行医环境不甚满意，与工作量相比，认为工资太低，且认为医患关系不太乐观。
越是级别较高的医院，医生对自己的工作环境、医患关系、工资状况的不满意程度越高。而与居民日常接触较多的社区医院、乡镇医院、卫生服务站的医生，对医患关系、工资状况基本满意。
2、大部分医生不推荐子女学医，主要原因是，医患关系太紧张，以及医生行业比较辛苦。由此也可看出，医生对医生行业在今后的发展所持态度并不乐观。
3、有关医疗改革方面：
大部分医生对医疗改革将产生的结果持乐观态度，认为国家正在进行的医疗改革可以或多或少提高医生的待遇，改善医患关系。但也有小部分医生认为，由于医疗改革更加侧重于公益性，为公益性改革，因此相对不利于医生的个人利益，容易使利益方面的冲突更容易发生，因而不利于医患关系项有利方面发展。
在交流中还了解到，“以药养医”是当今中国医疗卫生行业的现状，以药养医若不能有所改变，医生与病患之间的利益矛盾就不能从根本上解决，医患关系也就不能有彻底的改观。
虽然国家已经确定了医疗改革的方案方针，但大部分医生认为现在医疗改革的效果还很不明显，在短时间内还不能给医生和群众带来明显的实际利益，医疗改革还有很长的路要走。尤其在重症病患比较集中的三甲医院，医患关系等问题可能更为尖锐，医疗改革的公益性效果较差。而在与居民日常生活接触较多的社区医院、卫生服务站等处，医患关系较为和谐。自xx市各社区实行药品零差价活动（xx市医疗改革措施之一）后，群众反映良好，社区医院和社区卫生服务站的医生认为群众对他们的满意度较高。
4、绝大多数医生都认为有继续学习的必要，但由于各种原因没办法实现。群众意见调查表
1、您存钱的主要目的是什么： a.孩子上学43% b.以防生病17% c.购房17% d.存钱养老12% e.其他11%
2、您觉得目前看病就医方便吗： a.方便，和去年一样51% b.比去年更方便16% c.不方便，和以前一样10% d.不方便，但是比以前好22%
3、有关医疗改革的情况请您选择一项：a.政府已经公布医改方案 59% b.政府快要公布医改方案 41%
4、您生病后经常去哪种医院看病:： a.公立医院36% c.社区医院16% b.私立医院14%
5、您就诊时医生开的药： a.太少2% c.太多30% b.正好32% d.有一些是不必要的
6、您本人或亲友看病时曾对医生予以物质方面的感谢吗： a.是。希望医生能给我最好的治疗。 27% b.是。因为我对医生的治疗感到很满意。 21% c.没有。因为医生对我的治疗令我不满意。4% d.没有。因为我已经交了应交的治疗费用。48%
7、您就诊时对医生的服务态度： a.满意。 71% b.不满意。 24% 36% c.很不满意。4%此次调查，共调查群众50人。以上为每个问题各答案所占的百分比。由此可得出调查结果如下：
1、群众存钱主要目的是孩子上学，治病医疗相关的消费并不是群众消费的主要方面。
2、群众对医疗改革的效果体会并不明显，没有感到看病更加方便或者体会到更多的看病就医方面的便利。且依然有相当一部分群众认为，现在看病就医并不方便，可见有关部门仍有许多便民利民的工作要做。
3、在问及医疗改革的相关问题时，几乎所有的被调查群众都不了解医疗改革的相关情况，不清楚医改的现状和方案，也没有深切体会到医改的便利。
4、大部分群众对医生的服务态度持一般态度，介于满意与不满意之间。相对来说，医患关系在群众眼中较为和谐，但由群众的不满意程度接近30%也可以看出，医患关系还实际需要解决的重要问题。
5、大部分群众认为就诊时医生开的药过多，有一些要是不必要的，且接近一半的人在看病时曾对医生给予物质方面的感谢。由此可见，群众对医生的诊疗方案并不是完全信任的，“以药养医”，“灰色收入”，仍是阻碍医患关系的重要方面。
6、由于医院体制改革等原因，我市信誉最高的一家三甲医院现为民营医院。这对群众看病就医时对医院的选择产生了较大的影响。大多数群众仍叫信任公立医院，但由于市场经济等社会发展的原因，有越来越多的公立医院在向私立医院转变，使部分群众对大型医院的诊疗效果产生了怀疑。
七、调查体会
为了完成此次调查实践活动，我首先上网查找了很多关于医疗改革的资料。
国内的调查结果显示，在社会发展相关的各类问题中，医疗改革连年居于居民关注问题的首位。但在过去的很多年里，在医疗改革这个布满了体制沉疴的领域，人们充满了失望，同时又满怀期待。在一次关于深化医药卫生体制改革的意见征求中，关于加强医疗卫生服务体系建设的意见最多，人们希望在医疗改革领域加大政府投入，深化公立医院改革，保障医务人员待遇，加强县医院、乡镇卫生院建设，改善社区卫生服务能力，完善医疗保障制度，降低药品费用等。
在整个医疗改革中，最急迫解决的是医疗保险制度问题，最大的难题是公立医院的改革。显然，中国医疗改革面临的现状是艰巨的，任重而道远。北京大学经济研究中心教授李玲指出，本次医疗改革方案需要着手解决广大百姓看病难的问题，总体目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为城乡居民提供安全、有效和廉价的医疗卫生服务。在走访医院的过程中，我发现，xx市的医疗保险制度正在逐步完善和普及，在各个社区实行的药品零差价制度，受到了居民的广泛好评。自2001年以来，我市按照“完善制度，统筹协调，以人为本，和谐发展”的指导思想，使医疗保险工作更具有人文性和社会性，构筑起了以基本医疗保险为主，以大额医疗救助、公务员补助等为补充的多层次医疗保障体系。为切实减轻社区居民要费负担，引导居民“小病在社区，康复会社区”，确定了社区100种常用药品的205个品规，实行社区常用药品零差价率销售，这是落实科学发展观、关注民生和改善民生的重要举措。在今后的医疗改革中，改善医患关系无疑仍是医疗改革的重点方面。而改善医患关系的根本在于如何解决医生与患者的利益冲突。就目前中国的情况来看，由于医疗体系的资产界定不清，使得医院定位混乱，绝大多数公立医院可以利用公有资产进行完全商业化的医疗行为，而对民营医疗机构由要求他们提供队中公共医疗服务。
【2】医疗质量自查报告
按照河北省卫计委、河北省中医药管理局《关于进一步加强医疗质量管理的通知》要求，对照我院实际情况进行了自查自纠，现总结如下：
一、汲取教训、引以为戒，组织全体医务人员认真学习了《通知》精神，要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程，切实防范医疗质量和医疗安全风险。
二、针对《通报》中反映的问题，组织领导班子成员及医疗安全领导小组，进行了全面检查。发现问题如下：
1、门诊医生处方书写欠规范，少数医生未书写门诊病历。
2、传染病报告登记不全，但无漏报现象。
3、部分科室紫外线消毒记录不全。
4、住院病人三级查房制度落实不够。未发现诊疗护理中违规操作和违规诊疗现象。
三、整改措施;
1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈，要严格履行“十八项核心制度”，持谨慎、细心、耐心的工作态度，保障医疗安全。
2、各科室认真学习处方和病历书写规范，提高医疗文书书写水平。
3、按照医疗废物管理条例和消毒管理办法做好医疗废物分类及处置工作，做好各项消毒工作，并做好记录。
4、加强医务人员院感知识培训，加强相关法律及技术规范学习，切实提高医务人员医院感染责任意识，风险意识。
20xx.08.23
【3】医疗质量自查报告
一、工作开展情况
(一)切实做好信息上报及资料管理工作
1、严格按照省、市、县合管办的有关要求，认真做好信息报表中的有关数据收集、统计、整理、确保数据真实、准确。每月按时上报信息报表。
(二)加强合作医疗基金管理
按照《蒲城县新型农村合作医疗实施方案》规定，严格执行现场门诊减免和住院补偿，对参合农民群众的医疗费用经严格审核后，按规定的比例给予报销，进行报销直通车，
(三)加强门诊统筹的日常监管
严格按比例报销，卫生室门诊70%报销，并对村医处方进行严格审核。
(四)新型农村合作医疗基金运行公示情况
为进一步加强和规范新型农村合作医疗制度，维护公开、公平、公正、透明的原则，增加新型农村合作医疗基金使用情况的透明度，我院每月对新型农村合作医疗基金运行情况进行公示，自觉接受社会和群众监督，加大了参合群众对新型农村合作医疗基金使用情况的知情权和参与权。
(五)加大宣传力度。
把宣传工作作为一项长期任务抓紧、抓好、抓实，真正做到家喻户晓，增强农民自愿参与意识，不断提高群众的就医意识。
(六)认真做好三病的的普查、随访、检查工作。并做好相关资料的收集、整理、归档。
二、存在问题
1、杜绝挂床现象，把握住院指证，属单病种的按单病种执行.
2、个别医生有故意延长住院天数、小病大治。
3、院内固定的'永久性宣传栏不到位。
4、个别病人有重复检查现象。
5、进一步规范病历书写形式，争取达到规范化。
6、门诊统筹监管不力，对本辖区内定点医疗机构门诊病人的处方和减免情况进行入户核实力度不够。公示不到位，台账不规范。
7、三病检查单书写不规范，个别资料有涂改现象。限期及时改正。
8、慢性病人有突击消费现象。不能严格按照“三合里”执行。
通过自查自纠工作，看到在新农合工作中存在的问题和不足，并加以改正，进一步加大新农合工作的督查力度、审核力度，确保新型农村合作医疗资金安全，促进我镇新农合工作健康发展。
【4】医疗质量自查报告
为加强我院医疗质量管理，保障医疗安全，结合县卫计局对我院医疗质量工作检查结果我院组织了相关人员对再次对我院的医疗质量管理工作展开自查，现就存在问题及下一步整改措施陈述如下：
一、存在问题：
1、对新的医疗质量检查标准理解欠缺
全院在医疗质量管理中未完全使用质量管理工具，PDCA 在医疗质量管理中的运用率不高，对统计分析无柱状图、鱼刺图等，不能充分体现数据变化。
2、消防工作有待进一步加强
消防安全监督管理部门监管不到位，部分干粉灭火器未定期检查，检查后未及时记录在案，消防知识消防意识有待于进一步提高。
3、医疗质量管理有待于进一步强化
（1）、核心制度及病历书写规范执行力度有待加强，部份人员对核心制度掌握和理解不够，不能熟记核心制度。
（2）、手术管理较差，对非计划再次手术的相关知识培训欠缺，对急诊手术管理欠缺，“三步核查”未完全落实到位。
（3）、医务科、护理部等对相关科室的监管痕迹不足。
（4）、对急诊病人的转诊流程不明确，缺乏急诊急救设备，相关人员急救技能较差。
（5）、未建立高风险诊疗项目目录，对本院高风险项目认识不足。对从事高风险项目的从业人员未进行授权。
4、医院感染管理工作仍需加强
（1）、手卫生培训有待加强，无培训计划，工作人员对七步洗手法掌握不牢，手卫生宣传图少。
（2）、院感检测计划无针对性，对重点环节、重点部门的风险评估不完善。
（3）、实验室个人防护设备缺乏，无洗眼器，标识不全，有职业暴露风险，对职业暴露随访认识不到位。
5、临床药事管理仍需要进一步加强
（1）、毒麻药品管理工作有待提高。毒麻药处方不规范，未按规定登记，毒麻药品管理人员无资质，毒麻药保管处安全设施欠缺。
（2）、抗生素使用不合理现象比较明显，无抗菌素分级使用目录；无医生培训、考核记录，无医生抗菌药分级使用授权，围手术期预防，使用抗菌药不符合规定；抗菌药物使用比例超标。
（3）、有无适应症用药，处方调剂审核有漏签，对处方的合理用药点评能力较低。
6、辅助检查及实验室检查
（1）、实验室检查项目不能完全满足危急性况下的诊断所需。
（2）、实验室内质量控制项目不全
（3）、做有创检查前未向患者充分说明，并征得患者同意答案认可。
二、整改措施
1、建立健全规章制度，加强医院管理
健全制度强化责任，认真落实各级查房制度，报告制度等。临床科室要强化首诊医师负责制、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等核心制度的落实。进一步完善管理制度，加强医院规范化管理。
2、加大监督检查力度，保证核心制度的落实
（1）、加强卫生监督检查力度，切实改善患者就医环境。
（2）、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
（3）、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不定期对科室人员进行抽问式检查。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，保证每月进行一次科内考核，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
（4）、加强病案质量的管理
要进一步健全相关制度及病历检查标准，要制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
（5）、进一步加强医院感染的监控 要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
3、进一步加强抗菌药物的使用管理
（1）、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，对医生设置处方权限，保证制度的落实。保证合理使用抗菌药。
（2）、严格按照《毒麻药品管理办法》加强毒麻药品管理，药事管理委员会不定期对毒麻药品管理进行检查。
（3）、强化药事管理委员会职责，确保病人临床用药安全医院药事会要认真履行职责，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，加强培训、监督和管理，以保证临床用药、医疗材料等质量合格、安全，符合临床使用要求。进一步完善药品不良反应监测工作，并按时上报。规范药房建设，及时清查并上报近效期药品。
4、满足患者心理需要，密切医患关系，减少医患纠纷的发生，营造和谐就诊环境
医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。
【5】医疗质量自查报告
为了认真贯彻落实省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的意见》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，根据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次认真的自查，找出了目前我院存在的问题，为了及时有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：
一进一步提高医务人员的业务素质：
认真学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员掌握和遵守法律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热情服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，有名人员分别参加了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素质，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成绩和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的积极性。通过学习为每一位医务人员熟练掌握基础理论、基本知识和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、积极进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教育全体医务人员在工作中要处处体现以人为本、尊重、关爱、方便、服务病人的人文精神。使广大卫生人员牢固树立了全心全意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。按照“爱国守法、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，采取有效措施，掀起学习宣传教育活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。
二完善和开展各项医疗技术：
我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术安全有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有随波逐流，而是严格规范使用抗生素，控制医院感染，努力减少并发症。
三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：
充分利用现有的设备，以免造成资源浪费。为了不断提高我院医疗水平，满足临床医疗需要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备及时进行保养维修，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果安全可靠，计量器具精确可信。
四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：
实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。认真落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体审阅片制度、临床病人随访制度，实验室室内质控制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论等项制度。同时认真贯彻执行手术分级管理规定，严格掌握手术适应症，严把术中操作关、术后观察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。
五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗安全有效：
保证药品、试剂、医用材料的质量，做到安全可靠，符合临床使用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，采取集中招标采购，从源头上杜绝了采购中的不正之风。
六改善住院环境，为病人提供良好的就医条件：
根据医疗管理领导小组提出的处处体现人文精神，一切为方便患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整洁干净为患者提供了方便优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。
【6】医疗质量自查报告
为全面贯彻和落实全国统计工作会议精神，确保源头统计数据质量，来凤县统计局严格按国家统计局国统字[20xx]84号文件和湖北省统计局鄂统办文[20xx]13号文件的决定，组织专人对农村统计基础工作和农村统计调查数据质量认真开展了自查。现将自查结情况汇报如下。
一、查基础工作
20xx年，是国家统计基础工作年，为适应乡镇综合配套改革的要求，尽快使全县农村基层统计工作走上制度化、规范化轨道，以适应农村经济和社会事业发展的需要，各乡镇均按照《恩施州乡、镇、街道办事处统计基础工作规范化建设考核实施方案》要求大力开展农村统计基础工作规范化建设，，全县8个乡镇均成立了统计工作领导小组，合理设置了统计岗位，确定了统计人员，有办公场所，配备了统计专用微机，并成功实现国家、省、州、县、乡镇五级计算机联网。各乡镇制定了有关统计工作制度、岗位职责制度、报表报送制度、报表审核制度、考核评比制度，等五个制度。全县所有乡镇农村统计调查核实数据均以村级上报，所有乡镇的20xx年报实行了计算机处理。有6个乡镇建有《畜特水产蔬菜季度台账》、《夏收作物播种面积核实台账》、《夏收作物产量核实台账》、《春夏播种面积核实台账》、《农村统计年报台账》、《乡镇基本情况台账》，有2个乡镇建有部分台账。同时各乡镇统计人员还经常深入基层开展调研活动，加强与其他部门之间的联系，还积极开展统计数据质量评估。因此，我们认为现行农村统计调查方法是比较科学的，数据来源较为真实可靠，基本上能够反映客观实际。
二、查数据质量
此次，我们重点抽查了翔凤镇、漫水乡2个乡镇，采取上级数据与下级数据对比检查，报表数据与实际数据评估检查，报表数据与现场数据核对检查等办法先后抽查了农林牧渔产值和消耗指标558个、农林牧渔生产情况指标106个、农产品价格指标124个、乡、建制镇基本情况指标200个、村基本情况指标58个，同时还检查了县基本情况指标的195个，抽查指标合计共1241个。抽查结果表明，抽查的1241个统计指标中仅发现计算错误1笔，指标含义不清1笔，其他类型错误2笔。查出数据错误总数4笔，差错率为3.2‰。由于我县高度重视统计基础工作规范化建设，重视统计数据的科学评估，因此农村统计数据质量较高。
【7】医疗质量自查报告
20xx年第一季度医疗质量自查报告及整改措施根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
（一）我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
（二）加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
（三）健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
（四）护理管理方面
（1）护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
（2）护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
（3）临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
（五）医院感染管理
（1）建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，
（2）医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
（3）加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
（4）认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的'想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，20xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗菌药物。
【8】医疗质量自查报告
按照及《ｘｘ省卫计委关于做好中医医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动的通知》（鄂卫计通[的要求，医院医疗质量管理委员会对医院院内医疗质量自查，现将自查发现的问题汇报如下：
功能欠完善、医疗环境欠好的问题，如我院手术室布局不合理，达不到无菌标准、胃镜室不合格、发热门诊及肠道门诊设置不规范等。现已由中央财政、省卫计委、宜城市市政府开始投入资金并督导建设，预计两年内建设施工完毕并投入使用。建成后宜城市中医医院将成为一所功能齐全的中医医院。
已建立。预约挂号、诊间支付、查看检验检查报告、查阅个人病历、查询费用账单、交纳住院押金、查询住院每日清单与出院小结、反馈对医院暨医生的满意度、获取健康资讯”等医疗服务。
操作性及针对性强的发展计划、措施，并将各项计划任务细化到各科室。医院实施建设名院、名科、名医，实施“科教兴院工程”的发展战略，明确了医院的发展目标。在医院管理体系中建立了引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，各科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。
学科建设办公室负责对医院学科建设规划中的阶段目标、分项目标的具体计划、项目实施进度、完成项目的措施、经费使用的具体情况等每年组织进行一次自查。并根据需要,随时抽查各级重点学科点的建设工作情况。截至肛肠科，上述五个科室严格按照《重点专科建设管理办法》建设，发挥重点专科优势，医院年终考核着重检查专科建设执行情况及各项指标完成情况。
中药自制药品使用率。制定医院名老中医传承工作计划，并具体实施，基层中医药适宜技术服务能力建设项目的顺利实施。中医药项目是参与医改作为缓解群众“看病难”、“看病贵”的重要举措，市卫计局出台了多项有力措施，提高了中医药服务水平，在国家和各级主管部门扶持中医药政策落实到位情况下，通过配置诊疗设备和改善就医环境，中医药服务能力得到明显提升，中医药在缓解群众就医负担中充分发挥了低成本优势，让群众得到实惠。
药、护、技人才队伍建设，加强人才培养和引进，优化人员结构，提高医院整体诊疗水平，壮大中医药队伍建设。医院出台《宜城市中医医院医务科、护理部、科教科负责人作为小组成员，负责监督、检查、管理全院卫生专业技术人员的继续医学教育工作。根据医院业务发展计划及远景发展计划，制定全院专业卫生技术人员的继续医学教育计划及实施方案。科教科负责继续医学教育计划的组织和实施，并建立全院卫生专业技术人员继教档案。
会诊制度、疑难病例和死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等，规范上级医师的查房内容，发挥上级医师查房的指导作用；努力提高临床医生中医辨证论治水平，加强现代医学诊疗知识的培训与学习，每月组织培训学习院内的疑难病例讨论、死亡病例讨论，并及时总结经验教训，提高疑难急危重症救治能力。重抓医疗质量管理，完善质量控制体系，切实加强病历质控工作。每年开展每月开展1次中医基础理论知识的培训，制定奖惩措施，定期组织考试，要求合格率达100%。严格落实病历书写制度，提高全体医务人员的中医病历书写水平和中医诊疗水平；规范使用抗菌素，掌握用药指症，严格落实抗菌素的分级管理制度，加强对诊疗方案及临床路径的知识的培训及在病历中的落实，并将各项工作与每月的绩效工资相挂钩。
手术室、产房设备设施投入，按照现有的空间对原有的房屋设施进行彻底改造升级，在一年的时间内，逐步达到卫生部医院环境卫生学管理要求；对感染高危险因素进行风险评估，制定防护措施，保障医疗安全，减少医院感染的隐患。在医院感染控制工作方面：加强多重耐药菌医院感染控制工作，指导临床合理应用抗菌素，开展耐药菌监测，有效预防医院感染的发生。加强医疗废物管理，对医疗废物暂存处在近一个月内再次进行改造，重新制订规范医疗废物暂存处与临床科室交接记录本。传染病由专人管理，由专人负责上报传染病。
分级护理考核标准，每月月底组织所有的护士长对全院护理质量进行检查，并将检查结果与季度奖金挂钩。五是护理部落实中医护理培训计划，加强护理人员的中医药知识培训，要在在入院护理评估单与护理记录中，体现辩证施护，在日常护理工作中，积极开展与推广中医护理技术的应用，医院对开展中医护理技术的应用单独体现在经济分配方案中，以调动护理人员的积极性。
药事管理不断完善。为控制药品费用，减轻群众药品费用负担，坚持执行网上阳光采购及药品零差价政策，认真落实国家基本药物制度，中成药调剂室、中药煎药室均配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。中药饮片调剂室面积100平方米；中成药调剂室面积120平方米，能满足医院的规模和业务需求。建立有中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差在±5%以内。
基层中医药适宜技术服务能力建设项目每年组织实施，投影仪等设备，开通中医药适宜技术推广视频网络平台。为确保我院中医药适宜技术推广试点建设工作顺利实施，我院成立了“中医专科专病及中医药适宜技术推广试点项目建设工作领导小组”和工作办公室。院长吴文凯同志任组长，副院长徐善全任副组长，各科室负责人为成员。医务科及基层指导科负责统一组织协调中医药适宜技术推广试点项目建设的组织领导工作，统筹协调有关事宜，督导落实方案实施，及时研究解决工作中存在的问题及时向院长汇报并整改落实，为创建工作提供有效的组织保证和政策支持。同时制定年度工作计划，做好年度工作总结，组织督导检查。挖掘整理具有地方特色的中医药适宜技术。打造中医特色专科专病，完善诊断治疗、康复等系列流程，便于总结提高和推广应用。全面搜集整理已经开发的中医药特色适宜技术，并向全市推广遴选治疗评价和认定中医药适宜技术，搜集民间单方、验方。鼓励名老中医献方、献技和整理总结临床简、便、验、廉的经验方法，我院依据老中医献方自制中药10种。举办中医药适宜技术推广应用培训班及中医药适宜技术推广应用活动。采取轮训的方式，每年举办2—4期中医药适宜推广应用培训班，分期分批培训中医药人员，充分利用各社区人民群众相信和利用中医药防病治病的习惯，开发民间丰富的中草药资源，以中医适宜技术的推广应用带动和促进我院中医药事业发展，继承和发扬中医药传统文化。
【9】医疗质量自查报告
根据医疗质量安全整顿工作整改要求，我科对医疗质量进行了全面的检查。现就自查结果及下一步整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗核心管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度、交接班、会诊等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
（三）住院病历书写中还存在不少问题。
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1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐，过于形式化。
2、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
3、病历均为打印，复制粘贴后未及时查对，姓名、住院号不相符等情况依然存在，字迹潦草，有涂改现象。
（四）个别医务人员的服务意识不强，工作中时有“生冷硬”现象，医疗风险意识差，法律意识淡薄，医患沟通技巧不够，对医疗风险估计不足，造成医患沟通不够到位。
（五）专业技术水平有待进一步提高，不能很好的满足病人的需求，急救技能尚需要进一步演练。
（六）科室管理不够，问题发现后不能经常性督促整改和落实，造成问题长期存在。
二、下一步整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握相关法律法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
（二）进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、进一步加强医疗质量三级医师查房和病历书写检查工作，注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，一周一通报，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，同时对专业知识按照年初学习计划逐步学习到位，在科内广泛开展岗位练兵活动，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重培训的实效。
3、加强病案质量的管理。
开展病历书写规范培训，进一步健全相关制度及病历检查标准，保证病历的规范书写，及时将住院病历归档管理。
4、根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我科具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况，禁止滥用抗生素情况出现。
（三）进一步加强科内职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》以及群教活动的要求，对医务人员进行医德教育。培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立根在群众，服务在一线，立志做一个医德高尚，受老百姓尊敬的医务工作者，真正树立起“以人为本，以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
（四）继续加强医患沟通技巧训练，针对病人入院时，医学干预时，病人呼叫时，手术时，特殊检查时，病情变化时等情况进行医患沟通技巧的训练，以增进医患理解，减少医疗纠纷的发生，同时保证落实知情同意书的签署。
【10】医疗质量自查报告
一、在清理整顿中存在以下问题：
1.存在超范围执业现象
2.个别医疗护理文书不规范
3.手术登记不全面
4.存在开展二类以上手术现象。
5.院内无医疗废物交接记录
二、整改措施
进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。
【医疗质量自查报告】
【11】医疗质量自查报告
我院在自查与互查的基础上分别整改了以下几个问题：
1、制订了易混淆药品的制度与标识，并贴在了分类出来的易混淆药品旁边。
2、制订了以民族医药为主的在职教育培训制度及培训计划。
3、制订了医疗器械进货检验记录制度。
4、制订了医疗器械不良事件监测制度。
5、加强了大型医疗设备的养护与保养。补写了医疗器械检查、养护及相关记录，并且将长期执行。
6、加强了不良反应和医疗器械不良事件监测工作。
在实际工作与实施中，可能存在一些容易被忽视的、细微方面的问题，望上级领导对我院的工作提出宝贵意见。在以后的工作中，一定再接再厉，把我院的药事工作做得更好，保障人民群众的用药安全。
【12】医疗质量自查报告
根据区建委要求，我项目部针对“迎接建设部全国巡检”对施工项目进行全面自查工作。由于项目工期紧张，工作业面不同安排不同作业组，各作业面按施工工期要求加大人员、机械、材料投入，各工序之间衔接紧密，进行平行施工作业。以项目工期、安全、质量、效益、环保五项指标为控制对象，以项目经理为中心，以具有多年类似工程施工管理经验的管理人员为核心，以现代化管理技术和目标分解承包责任制为管理手段，强化组织管理职能，全面认真履行合同。
一、项目部质量大检查
1、重、难点工程严格按照设计文件和合同要求编制了施工组织设计方案和总结，并报监理单位审批。具体检查施工组织设计方案。
2、进场材料经过自检、检测频率符合规范要求，检测记录、报告齐全 3、材料自检和工序检验按照规范完成，试验台账记录齐全 原材料检测
由项目部试验室对所有的原材料进场前对该材料的出厂合格证、厂家自检报告及材料使用说明进行检查并登记。对于不符合要求的严禁进入现场。对于地材如砂、碎石等由试验室对料源进行实地考察后，并检验合格后决定是否采用，对于不合格的地材不允许进入工地。 对于进入工地的所有材料通过具有检测资质的检测中心检验合格后，方可使用；对于检测不合格的材料，严禁使用，并立即清除出施工现场。
4、工程施工原始记录齐全；
5、施工技术交底工作记录齐全
6、严格执行监理指令，质量问题的整改落实到位，都已符合设计及规范要求。
7、内业资料规范，符合要求，且与工程施工进度同步。
8、施工过程控制，在施工过程中技术交底及时到位，防止出现差错或返工现象。
9、工序检查，每道工序施工前、施工后要严格检查，防止出现施工不到位违反规范的情况。
二、项目部安全大检查
1、专项安全技术措施，具体检查内容见下表：
2、在工程施工之前对一线施工人员进行安全技术交底；
3、已编制各项安全生产应急预案并选择其中具有代表性的在监理单位的安全监督下进行了现场演练；
4、各种施工机具设备和劳动保护用品有定期检查记录；
5、在施工现场内按规范设置安全警示标志标牌；
6、结合施工场地情况，定期组织安全生产检查并有详细的记录；
7、因自开工以来安全工作做的比较到位，目前施工过程中还为发现重大安全隐患；
8、对于施工过程中发现的安全隐患做到随时发现随时整改；
9、安全生产经费使用及保险办理符合合同规定；
10、项目设有专职安全管理员，施工单位项目负责人、技术负责人、专职安全生产管理人员都有安全生产管理资格证书。
三、工程质量管理
1、）建立、健全质量保证体系和质量管理体系
项目经理部以贯彻is09001标准为主线，以保证和提高工程质量为目标，施工过程中，建立一个从设计源头开始到计划、质量、安全环保、综合协调、物资设备采购，再到工程试验、项目施工保证的质量保证体系，把质量管理各阶段、各环节的质量职能严密组织起来，形成一个既有明确任务、职责、权限，又相互协调、促进的质量保证体系。
⑴、建立、健全质量保证体系和质量管理体系；
⑵、施工前首先组织有关工程技术人员认真学习、讨论掌握技术规范，尤其是新工艺、新技
术，保证在施工中严格遵照执行，主动接受监理工程师的检查验收；
⑶、在参加各分项工程验收过程中，坚持验收标准，对不合格项目决不能勉强接收；
⑷、凡用于本合同工程实体的一切建筑材料，包括外购材料，均应事先进行检测试验，其结果必须取得监理工程师的认可，同时保证检测样品与使用材料一致；
⑸、坚持各分项工程和每道工序完成后经自检合格，报请监理工程师验收，对工程质量不满足设计和施工规范要求的项目经理部自觉安排返工，直至满足设计和规范的要求为止；
⑹、施工的重点、难点部位，由项目总工程师或施工负责人现场指导施工作业，确保施工质量满足要求；
⑺、建立健全工程技术档案管理制度，并指定专人负责。对施工中形成的各种技术资料、图纸、文件、会议纪要等进行收集、整理分类存档备案；
⑻、特殊控制：
节点部位过程中，加强项目管理力度，确保质量的关键，因此，必须严格控制：
2）、施工工程中的质量检测
施工前首先组织有关工程技术人员认真学习、讨论掌握技术规范，尤其是新工艺、新技术，保证在施工中严格遵照执行。在技术室、质检室的主持下，在做好自检的工作下，主动接受和配合监理工程师的检查验收，各道工序层层把关。在分项工程验收过程中，坚持验收标准，对不合格项目决不能勉强接收。
3）、施工完成后的质量检测
每项工序质量控制结束后，要及时对控制结果进行评价和对质量偏差进行纠正。为了消除不合格的原因，防止不合格的再发生，应按照纠正措施控制程序对不合格进行评审，分析原因，制订纠正措施，跟踪和记录纠正措施的结果，并对其有效性做出评价。
4）、各分项工程质量检测
坚持各分项工程和每道工序完成后经自检合格，报请监理工程师验收，对工程质量不满足设计和施工规范要求的项目经理部自觉安排返工，直至满足设计和规范的要求为止。
5）、科学的管理措施
项目部建立严格的质量保证体系，由项目经理和总工程师牵头，将质量篇二：质量安全自检自查报告（中安）
【13】医疗质量自查报告
根据XXX卫生局关于开展“三好一满意”活动医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改措施汇报如下：
一、存在问题：
（一）某些医疗管理制度还有落实不到位
个别医务人员医疗质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、查对制度、病例讨论制度、会诊制度、转科转院制度等核心制度不能很好的落实。
（二）抗菌药物的应用仍存在不合理的现象
个别医务人员抗菌药物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；围手术期预防用药不合理，抗生素使用时间过长。
（三）住院病历书写中还存在的问题。
1、字迹潦草，有涂改，姓名、住院号不相符等情况。
2、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房记录内容分析少，过于形式化。
3、存在知情同意书告知、签字不规范、药品及一次性高低值耗材等自费项目未签知情同意书。
二、整改措施：
（一）进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用于日常医疗工作中，就难以保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度。医务人员务必掌握心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
1、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
（二）满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗信息，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
【14】医疗质量自查报告
区强区办：
为深入贯彻落实《关于印发〈XX市达川区20xx年质量强区工作要点〉的通知》（达川府办﹝20xx﹞22号文件）精神，结合我区实际，我局就“质量强区目标”开展了如下工作：
一、大力助推发展
区经信局在20xx年初制定了详细的工业发展规划，本着“服务企业、发展企业”的理念，将整个达川区的工业企业划分为三个区域，并安排专人了解企业的运营、困难、需求等方面的情况，另安排综合股和企业股对收集到的信息进行综合分析，并在此基础上提出工业发展初步建议，最终由局党委会形成建议报送区级领导把关，争取年度内达川工业经济在全市的排名有进步。
二、营造工业企业良性发展
工业发展环境是影响达川环境的一个重要因素。达川区的工业企业是初级加工型企业，对环境的破坏较为严重，我局以中央环保督察为契机，配合相关职能部门对工业企业环境展开了大力度的整治，对不符合环保要求的，首先责令其整改，对拒不整改或者整改不到位的企业，我局依据相应的法规对其进行停电强制整改。这确保了我区的工业企业良性发展环境，为质量强区增添了强有力的质量保障。
三、基础稳步推进
“质量强区”目标工程的推进，必须以健全的基础设施为依托。基于此，我局在电力和通信基础设施保障两方面做了大量的协调工作，目前达川区电力基础设施建设已经实现村村通、户户通，并保障了村社动力用电需求，使全区各个村社生产用电基本满足。通信网络实现了辖区有线或者无线网络的全覆盖，“宽带乡村工程”为质量强区提速，主城区的“千兆网络试点工程”的稳步推进更为质量强区工程增添动力。
下一步，我局将按照区委、区政府关于“质量强区”目标的要求，进一步完善基础设施的建设，督促我区的企业按照环保要求安全生产，为我区的“质量强区”工程添砖加瓦。
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