慢病科工作计划（合集14篇）_慢病科工作计划

慢病科工作计划（合集14篇）。

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慢病工作包括健康档案管理、慢病管理、居家养老、家庭医生式服务、高血压自我管理小组、糖尿病社区项目等日常性工作，同时还有许多疾控中心布置的临时性工作。

(一)、加强对慢性病、健康档案的管理：

主动上门、电话追访、门诊就医者的健康档案进行完善，并制定四种慢病干预计划，每个站每年要进行四次干预活动。均需对慢病进行规范化管理。对辖区居民健康档案根据区域划分进行分配，对负责的辖区居民进行主动搜索，提高健康档案的利用率，积极主动利用电子健康档案。

1.规范化管理工作：根据区疾控中心的统一部署，要求高血压登记率为60%，规范管理率为35%，控制率为30%，糖尿病登记率为60%，规范管理率为30%，控制率为25%，，每个社区服务站针对高血压、糖尿病管理，开展多种形式的干预活动，活动次数每个管辖的居委会至少开展2次高血压、糖尿病干预活动，全中心全年共需完成48场次的干预活动。包括门诊咨询，健康讲座，电话访谈等。按疾控规中心加强控制质量，每个月进行一次考核。

2.宣传咨询讲座和培训工作：⑴在4月7日世界卫生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日爱牙日，⑷10月8日高血压日⑸10月10日精神卫生日(6)10月29日脑卒中日宣传，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知识宣传等开展宣传活动。同时与健康教育活相结合，充分利用健康教育与健康促进活动广泛开展慢病宣传工作。

3.居民健康档案的管理：中心与辖区6个服务站建立网络系统，建立电子信息平台，电子档案可以在中心内资源共享，实行统一化管理。并且电子档案与医生工作站连接，形成了门诊、慢病和档案管理相结合，形成系统管理，连续管理。

4.继续完善健康档案的电子化管理工作，要求各社区服务站针对新建健康档案，追访管理人数，新筛慢病人数，规范管理慢病人数按要求完成。

(二)居家养老工作：

1、我们与街道社区办、12家居委会进行沟通协商，组织辖区老人进行健康体检，20**年将继续为辖区老人进行免费健康体检。发现疾病及时转诊，发现可疑病情建议到大医院做进一步的检查。

2、20**年继续收集完善和更新老年人群基础资料:争取得到街道办事处、社管中心、低保所等单位的积极配合，收集60岁以上老人名单，六种特殊老年人低保人员名单，残疾人名单，孤寡老人、空巢老人、和高龄老人名单。

3、老年人慢病健康教育工作：20**年继续与社区健康教育相结合，认真完成绩效考核细则中对居家养老健康宣教部分的工作要求，保质保量的完成12个居委会全年48次老年人健康教育大课堂活动。

(三)家庭医生式服务

根据家庭医生式服务工作方案，每个团队完成卫生局下达的签约数量和指标，并纳入中心的绩效考核中。及时完成每个月的报表统计上传工作，完成网络专报工作。加强家庭医生式服务的宣传。

(四)、高血压自我管理工作

根据去年卫疾控统一部署，在XX年**创示范区，继续完成高血压自我管理工作。

心脑血管疾病、癌症、呼吸系统疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下统称慢性病)是影响我国居民健康和生命质量的主要疾病，同时也是可以有效预防和控制的疾病。为落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的精神，根据《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》及国家、省、市有关要求，巩固拓展我区省级慢性病综合防控示范区创建成果，达到国家级慢性病综合防控示范区标准，明确局属各医疗卫生单位的工作任务，特制定本工作计划。

一、工作目标

1.慢性病综合防治工作以村为单位覆盖率达到100%。

2.慢性病综合防治工作总体水平比上年有所提高。

3.以街道(乡、镇)为单位慢性病防控工作达到国家级示范区的标准。

二、工作指标

1.知识知晓率：人群慢性病知识知晓率达到70%以上;高危人群标准知晓率逐年递增30%，人群自我血压水平知晓率达70%，自我血糖水平知晓率达到30%。

2.健康行为形成率：人均每日食盐摄入量低于8克;平均每天运动量6000步以上的成年人的比例达到35%以上;成年男性吸烟率控制在50%以下。

3.慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率分别不低于全国调查患病率(按全人群计：高血压按25.2%，糖尿病按9.7%)的40%。

4.慢性病管理率：人群高血压、糖尿病患者规范化管理率不低于60%。

5.慢性病控制率：人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别不低于40%。

6.以村为单位慢性病高危人群登记覆盖率达到相关要求。

7.以村为单位恶性肿瘤发病和死亡登记率达到国家标准。

8.死因登记率以乡(镇、街道)为单位达到6。

9.区疾控中心对各乡(镇、街道)登记的部分糖尿病病人开展以健康教育为主的门诊规范化治疗工作。

10.心脑血管事件报告率不低于80%。

11.以乡(镇、街道)为单位开展了6次及以上活动的慢性病自我管理小组数不少于行政村数的60%。

12.辖区内公立医疗卫生单位均达到无烟单位的标准且年内申报授牌。

三、收集基础资料，开展慢性病及危险因素监测工作

收集、整合并分析基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析我区主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，为评估综合防控效果提供基线资料。

四、广泛开展健康教育和健康促进

充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的重要作用，突出当地特色，围绕三减三健、控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。

1.设置固定宣传专栏，广泛开展慢性病预防宣传教育。利用广播、电视等大众媒体定期播放相关内容。

2.区疾病预防控制中心每年为基层卫生服务机构提供健康教育资料模板和核心信息，并达到相关数量要求。

3.村、社区(村委会、居委会)要设置健身场所和健康教育活动室。配合基层医疗卫生机构为居民开展健康知识讲座和咨询，设立慢性病综合防控知识宣传栏，发放慢性病防治相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念。

4.学校为学生开设慢性病相关健康教育课。以幼儿园家长会等活动为契机，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。

5.积极开展三减三健知识宣传教育工作。

6.组织社会各界积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日等宣传日活动。

五、重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施

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根据现中心辖区人口数62408人(其中中心55093人，利民路服务站7315人)的基本情况，结合要求，为圆满完成《四川省基本公共卫生服务基本项目绩效考核办法》中慢病管理的目标任务，特拟定工作计划如下：

一、服务对象：

辖区内35岁及以上原发性高血压患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服务流程：

（全科4、5诊室）

三、服务内容：

（一）、高血压患者管理

对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。建议高危人群（本人注：直系亲属有原发性高血压）每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成高血压管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x18.8%x50%≈5045人（中心4454人；服务站591人）。

（二）、随访评估

对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预

（1）对血压控制满意（收缩压

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。

（四）健康体检

对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。

（一）、糖尿病患者管理

对工作中发现的2型糖尿病高危人群（本人注：直系亲属有2型糖尿病）进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导（在门诊登记中反映）。

按什邡市20xx年各镇基本公共卫生服务标准任务，20xx年全年应完成糖尿病管理人数按所管辖人口比例分解，62408x86%x9.7%x40%≈20xx人（中心1838人；服务站244人）

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

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慢性病是当今世界面临的一大健康挑战，对个人和社会健康带来的威胁日益增加。据统计，慢性病已经成为全球死亡的主要原因，占据死亡总数的70%以上。面对这一严峻形势，2024年，我们制定了一项全面而具体的预防慢病工作计划。

首先，我们将加大宣传力度，提高公众对慢病的认识和预防意识。通过各种媒体渠道，我们将向公众普及慢病的相关知识，如心脑血管疾病、糖尿病、肥胖等，以及其危害和预防措施。此外，我们还将设立专门的慢病健康教育中心，定期举办公益讲座和培训班，提高公众对慢病的认知和自我防范能力。

其次，我们将推行健康生活方式，倡导健康饮食和适量运动。饮食是慢病预防的重要环节，我们将开展全民健康饮食活动，提倡均衡膳食，减少摄入高盐、高糖、高脂肪的食物。同时，我们还将加大宣传力度，鼓励人们少吃加工食品，多吃新鲜蔬果和全谷类食物。此外，我们还将推广适量的运动，如散步、慢跑、骑自行车等，提高人们的身体素质和抵抗力。

第三，我们将加强慢病的早期筛查和管理。通过健康体检和相关检查手段，我们将及早发现慢病的高危人群，并制定个性化的管理方案。我们将建立慢病筛查和管理的数据库，记录每个人的健康信息，便于提供个性化的服务和管理。此外，我们还将加强与社区医疗机构和家庭医生的合作，提供定期的随访和管理，确保慢病患者得到及时有效的治疗和护理。

最后，我们将加强科学研究和技术创新，努力提高慢病预防和管理的水平。我们将加大对慢病研究的投入力度，推动基础研究和临床研究的结合，探索慢病的发病机制和有效干预手段。此外，我们还将积极引进和推广新技术、新方法，如人工智能、大数据分析等，提升慢病预防和治疗的效果和效率。

总之，2024年预防慢病工作计划的实施，将极大地促进慢病的预防和控制，提高人民的健康水平和生活质量。我们相信，在全社会的共同努力下，未来的中国将迎来更加健康和美好的明天。

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在医学专业中，实习是一个非常重要的环节。不仅可以帮助学生更好地理解理论知识，同时也能为他们提供宝贵的实践经验。在护理专业中，实习也是必不可少的。本文主要探讨了我在慢病科实习中的一些经历和体会。

慢性病是近年来在我国非常普遍的疾病，如高血压、糖尿病、肝病等。这些疾病不仅影响着患者的身心健康，也给患者的家庭和社会带来了很大的负担。就我个人而言，我非常珍惜在慢病科的实习机会。在我的实习工作中，我了解到了很多慢性病的知识， 并学习到了很多如何进行有效的护理。

在慢病科实习中，我和我的同事们一起照顾患者。我们先是进行了患者的基本询问调查，以了解患者的病史、病情和治疗经历。接着，我们评估了患者的身体状况、检查结果、药物使用情况和饮食习惯等内容。通过对患者进行全面的评估，我们可以更准确地制定出适合他们的治疗方案，为他们提供更有效的护理服务。

在实习期间，我还学到了如何与患者进行有效的交流。患者正处于疾病的煎熬中，有时可能需要情绪上的支持和安慰。我们每一次进入病房之前，都要了解患者的情感状态，尽可能避免不必要的疏漏和敏感话题，从而建立起信任和亲近的关系。同时，我们还要关心患者的生活方式，例如饮食、运动、药物使用等方面。通过让患者感受到我们的关爱和身体上的支持，我们可以更好地帮助他们度过病痛的难关。

在慢病科实习中，我还要可以和医生或其他护士进行高效的合作。我们需要相互支持配合，合作制定治疗方案和落实护理措施。例如，当患者出现突发状况或出现意外反应时，护士和医生要及时合作担当。在必要时，我们还要与患者的家庭和社交团体进行联系和协作操作，以改进患者的护理质量。

总的来说，在慢病科实习中，我从。。。中获得了很多有价值的经验和知识。这项实践让我在完全不同的情景下大大提高了我的护理和沟通能力，并加深了我对护理原则和技术的了解。我深刻地认识到，在慢病护理实践中，科学和关心是一体的。只有这样，我们才可以为患者提供更加有效的护理，给他们提供更好的生活质量。

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我院在市疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将20xx年工作总结如下：

一、认真落实慢病防制指导思想

20xx年我院慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入到村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。

二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养

医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的土桥卫生院文明新形象。

三、慢病防制的内容及措施

1、强化慢病防制网络工作

为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各村卫生室的医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入到村。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的.信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。

2、加强宣传力度，缓解群众经济负担

慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而公卫科的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强公卫科慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。而公卫科慢病管理是各基层医疗优势的一个突出体现。由于各（社区）卫生院医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，公卫科慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。

3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏

我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。

四、工作体会、存在问题、打算

20xx年我院慢病防制工作做了一定工作，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是我院各硬件设施的完善，更需要居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。

但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，医生队伍建设有待整体提高。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强我院医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。

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20xx年上半年，预防保健科工作在院长及分管院长领导下，我科人员认真完成了根据疾控及妇幼保健院要求及我院实际制定的'年初计划，现将半年工作总结如下：

一、 传染病管理：

1、传染病培训：1月培训主题：呼吸的传染病诊断治疗指南及处置流程，3月培训主题：人感染H7N9禽流感专题培训，4月培训主题：春夏季常见传染病防治知识。通过培训提高了全体医务人员传染病报告及个人防护意识。

2、开展工作情况：医务人员做到了《新的传染病防治法》人手一册，全面实行了网络直报，每月定期进行传染病报告自查，发现漏报及时补报，今年报告情况为：

（1）、1-6月医院共报告法定传染病89例，其中乙肝携带者报告25例，结核病转诊及报告35例，转诊率100%。

（2）死亡病例报告：1-6月份医院共报告70例。

（3）1-6月医院肿瘤病例报告21例。脑卒中和心肌梗死病例报告24例。

（4）进一步规范肠道门诊及发热门诊，各种流程标识清楚，各种制度都上了墙，开设了发热及腹泻病人预检分诊台。

（5）医院健康教育：每两月更换医院健康教育展板，1-6月共开办3期；完成各种宣传活动7次，并将每次活动简报上传疾控或者区卫生局；制作了慢病健康知识宣教LED展板及各种资料。

二、免疫规划工作

1、严格执行国家计划免疫规定，1-6月新生儿乙肝疫苗、卡介苗分别接种76人次，接种及时率100%。

2、疫苗管理符合规范，服务卷领取与发放有登记且数据相符，有家长签名。

三、妇幼工作

1、严格按照国家的新生儿出生医学证明管理，1-6月医院分娩新生儿76人，办理出生医学证明76人次，作废出生医学证明1人次，换发出生医学证明2人次。

2、1-6月叶酸发放35人次，发放量81瓶。

3、我院开展了“母子一卡通”、新生儿两病筛查及新生儿缺陷筛查。1-6月有38人次孕妇录入一卡通；新生儿两病筛查55人，筛查率为72.39%；新生儿缺陷筛查75人次，筛查率为98.68%。

4、计划生育工作，宣传计生育法，召开了有关科室人员参加的禁止从事胎儿性别鉴定的会议，我院育龄妇女无超生、超育和早婚早育。1-6月我院妇产科开展计划生育手术2xx例，均无差错事故发生。

5、加强了对母乳喂养知识的教育和宣传力度，要求孕产科人员在诊疗检查中对孕产妇讲解妇孕期保健知识，在科室醒目位置张帖促使母乳喂养成功的十点措施、十点规定和国际代用品销售三个十条，以利于促进母乳喂养，我院母子喂养率达到98%。

6、1-6月完成了万州区农村孕产妇住院分娩补助共计人次42人，补助金额1.76万元。

7、认真开展了孕产妇免费艾乙梅监测工作，1-6月份共有44人次，其中有7人次乙肝表抗阳性，均按国家政策免费为新生儿注射乙肝免疫球蛋白。

8、制定了本院职工小孩6.1儿童节奖励发放名单。

四、公共卫生

1、医院领导重视，设立了感染管理委员会和院感科，落实并制定了医院感染管理的规章制度和工作规范。

（1）建立了会议及培训制度，定期召开院感专题会。今年对新进人员及实习生均进行了岗前院感培训。

（2）每月开展了医院院内感染监测及调查，并对感染监测情况进行分析及小结。

2、1-6月无突发公共卫生事件。

五、慢病管理工作

万州区今年创建慢病综合示范区，根据区卫生局及疾控要求，完成了各种慢病管理培训及各种资料并上报到区卫生局。

六、控烟工作

制定了年初控烟工作计划，每月有专人对控烟工作进行督查，有记录有惩罚。

七、存在的问题

1、个别医生门诊日志填写不完整。

2、因为医院房子有限，肠道门诊及发热门诊不能分开。

3、仍有少数医生未按报告时限报告传染病，报告卡填写不完整，缺项。

4、肿瘤病例、心肌梗塞及脑卒中有漏报，报告不及时，填写缺项。

八、下半年工作要点

1、利用医院的信息网络，加强对门诊日志及35岁以上首诊病人测血压登记督查，将工作真正落到实处。

2、根据医院实际情况，加强肠道门诊管理，完善各种登记。

3、随时下临床加强医务人员传染病知识及报告程序培训及考核。

4、利用医院网络加大对肿瘤病例、心肌梗死及脑卒中病例上报督查力度，完善考核制度。

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为贯彻落实市委、市政府就慢性病综合防控相关措施，巩固国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区建设成果，提升辖区群众身体健康水平，提升居民慢性疾病预防意识，营造良好的社会氛围，经街道党工委、街道办研究决定制定此工作计划。

一、指导思想

根据市委市政府有关精神，认真贯彻上级部门关于慢性病防控的有关要求，在市委市政府及业务主管部门的领导下，发动全社会共同参与，实现多部门、多环节、多层次、多措施控制慢性病的社会和个体危险因素，减少慢性病发生，降低慢性病危害，遏制慢性病上升趋势，全面推动辖区慢性病防控工作深入开展。

二、总体目标

以人民健康为中心，坚持政府指导、部门协作、专业机构支持、全社会参与的防控体系，创造和维护健康的社会环境，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病增长。

（一）政策完善。坚持以人民健康为中心,巩固和加强政府主导、部门协作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作体系与机制,加大政策保障,在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持。

（二）环境支持。慢性病防控示范区建设与安全社区建设、环境整改提升等建设紧密相关，相互影响，创造和维护健康绿色生产生活环境至关重要。

（三）全民参与。教育引导群众树立正确健康观,强化个人健康责任意识,提高群众健素养。依托全民健康生活方式行动等载体,广泛开展健康教育,减少辖区人群不合理膳食、活动量不足等致病因素,普及相关健康知识,促进群众形成健康的行为和生活方式。

（四）慢性病管理。辖区内65岁及以上老年人健康体检率≥90%、高血压、2型糖尿病患者体检率达100%；至少每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数超50人的企业的覆盖率≥50%；医疗机构35岁以上人群首诊测血压率≥90%；居民慢性病核心知识治疗率≥60%。

三、工作任务

（一）完善慢性病防控工作政策，强化办事处建设组织保障。成立街道慢性病综合防控领导小组，办事处主导，建立多部门协作联动机制，组织召开办事处领导小组会议，安排部署全年建设任务，同时制定慢性病防治工作计划，做好年度工作总结将工作任务具体到有关部门，明确职责分工。将慢性病防控融入各部门政策和制度，主要包括减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干扰、确保落实到位。

（二）构建全方位的健康支持性环境，深入开展全民健康生活方式行动和全民健身运动。广泛开展群众健身运动，进一步提升辖区文化健身场所建设水平，保障各村（社区）农民健身设施、设备状况良好。深入开展全民健康生活方式行动，以“三减三健”（减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼）、适量运动、控烟限酒和心里健康为主题，开展形式多样的全民健康生活方式行动，进一步营造浓厚的健康生活方式分为，强化民众健康理念，促进全民健康行为的形成。所有村（社区）健康讲座每年达到4次及以上，每次不少于60人，健康讲座以各村（社区）居民为对象，以慢性病综合防控为主题，普及健康防控知识，提升防控意识。

（三）继续加强健身步道建设。以白鱼村健身步道为基础，积极争取各项建设资金，为各村（社区）建设健身步道，完善居民健康生活基础设施。

（四）引导群众开展健身活动。组织成立1个以上群众性健身活动团体，每个月至少开展1次活动。群众团体活动资料齐全，主要包括：健身活动团体的发展过程、人员构成、主要活动内容、辐射区域、活动频率和时间，以及有关的图片、信息资料等。

（五）完善健康体检制度组织健身竞赛。进一步完善机关职工健康体检制度，为每一位员工形成健康体检年历，帮助机关职工掌握自身身体状况，防控慢性疾病。机关每年组织开展至少1次健身竞赛活动，活动内容围绕强身健体，提升身体综合素质水平，减少各项疾病特别是慢性病风险，促进机关职工形成良好的健身习惯与防病意识。

（六）广泛开展慢性病防治知识宣传工作。各村（社区）定期开展健康讲座，健康讲座每年不少于4次，每次不低于50人；广泛设置慢性病健康教育专栏，各村（社区）覆盖率达100%，每2个月更新一次专栏内容；发放慢性病防控相关宣传材料，普及慢性病防控知识和理念，居民重点慢性病核心知识知晓率≥60，居民健康素养水平逐步提升，力争达到20%。

（七）完善禁烟场所标志标牌建设。完善机关、村（社区）室内工作场所，辖区公共场所，村（社区）服务中心等区域禁烟标识，通过采取群众动员、政策开发、健康教育等措施,建立有利于健康的环境，全面推行综合干预，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟等慢性病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。

四、工作要求

（一）加强政府主导。机关将慢性病防控工作纳入政府重要议事内容,领导小组每年至少召开一次工作会议,落实各单位工作任务,协调并解决慢性病防控重点工作。

（二）保证经费投入。将慢性病防控经费纳入乡财政预算,安排专项经费,保证慢性病综合防控工作可持续发展。

（三）加强队伍建设。各部门要进一步明确工作职责，确定联络员，按照时间节点推进工作任务。辖区各单位要有专人负责慢性病工作,并定期到各村（社区）检查指导工作。

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安全科工作总结及2019年工作计划

2018年，安全科深入贯彻落实XXX和李克强总理重要指示批示精神，牢固树立发展决不能以牺牲安全为代价的红线意识，不断推进基层安全生产工作体制机制创新，在区安监局的正确指导和镇党委、政府的正确领导下，稳步推进我镇的安全生产工作，现将全年工作总结如下：

一、着力打造“十个一工程”，全面构建“横到边、纵到底、无盲区”的安全生产责任体系

为严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的工作要求，我镇提出“十个一工程”新举措，不断强化属地政府监管职责。

（一）建立一个以镇安委会、纪检办、党建办、政府办为成员的安全生产督查工作组，对各责任科室开展不定期的安全生产督查检查；

（二）为每位副职领导建立一本安全生产动态纪实工作手册，并由镇安委会办公室定期检查，确保及时纠正存在的问题；

（三）每月组织镇相关职能部门和科室召开一次安全生产联席会议，沟通日常工作中的重点难点问题，依托“街乡吹哨，部门报到”的工作机制，开展联合执法检查，及时排除安全隐患；

（四）每位专职安全员携带一张标明单位、科室、包片区域、姓名和联系方式等详细内容的联系卡，向生产经营单位发放，确保实时、高效为企业服务；

（五）为每家企业建立一份动态管理台账，及时更新相关信息，对镇域内的重点企业、重要部位和区域进行动态监管，准确掌握安全生产全过程；

（六）每个科室设置一名安全生产联络员，负责安全生产相关工作的沟通和协调；

（七）每个行政村设立一名村级安全生产巡查员，与网格化管理制度相结合，夯实安全生产基层力量；

（八）每月开展一期安全生产学习培训活动，通过讲授各类安全生产业务知识，有效提升专职安全员、安全联络员和村级安全巡查员的整体素质；

（九）每月编辑一期安全生产动态专刊，通过及时收集并汇总安全生产检查、培训、演练、宣贯等资料，创建镇域信息交流平台；

（十）每个重点行业成立一个安全生产专业工作组，包括危险化学品、建筑工地、农林水务、新农村建设、文体教育等14个行业，切实做好各自领域的安全生产工作。

通过打造“十个一工程”，全面构建了“横到边、纵到底、无盲区”的安全生产责任体系，为全面落实安全生产责任制提供有力保障。

二、坚持日常检查与专项检查相结合，圆满完成安监局下达的各项任务，保障经济社会安全有序发展

（一）保质保量，完成日常检查任务

全镇现有经营单位1059家（一般法人39家，小微法人204家，大个体30家，小型个体775家，在建工程包括世园会、冬奥工地等45处），其中危险化学品经营单位10家（1家氧气销售站，2家液化气站，7家加油站）。截止到11月底共检查生产经营单位2103家次，出动检查人员4206人次，下达责令整改通知书410份，整改问题隐患516项次，完成全年检查任务的105.15%，检查覆盖率达到100%。

（二）突出重点，大力开展各类专项整治

认真抓好“元旦”、“春节”、“清明节”、“两会”、“五一”、“端午节”、“十一”、“农民丰收节”及“中非论坛”等重点时段，危险化学品、人员密集场所、烟花爆竹、建筑施工等重点行业及车站、市场、学校、公众聚集场所等重点部位的安全检查。

深入开展安全生产专项整治行动，认真排查、整治各类事故隐患。今年以来，我们先后开展了岁末年初、节后复工、三大行动回头看、建筑施工、非经营性加油站、安全月、寄递行业、煤改气、职业卫生、有限空间、特种作业操作证、隐患重点村、博物馆文物建筑图书馆安全隐患集中治理和秋冬季安全隐患大整治等专项检查。有效预防和遏制了安全事故的发生。

（三）圆满完成安监局下达的各项指标任务

1.安全生产标准化工作。今年完成三级标准化2家，小微企业岗位达标20家。2.超额完成安责险投保工作。我镇今年共完成安责险投保141家，累计投保金额73.3万元，按照总台账（AB库1000家）10%的工作任务量，已超额完成总任务的41%。3.完成安全生产事故隐患排查治理“一企一标准、一岗一清单”工作，参与清单编制的企业为北京舜华园大酒店管理有限公司，采用了专职安全员“一对一”全程参与企业清单编制工作的方法，圆满完成了清单编制工作。4.积极完成安全风险评估工作任务。督促辖区企业完成编制安全风险源清单、绘制安全风险电子地图、落实安全风险管控办法等工作任务，按时完成安全风险云服务系统填报。5.积极配合第三方机构开展职业卫生基本情况普查工作，全年共完成137家生产经营单位的普查。6.及时完善企业信息系统台账，信息完善率达到100%。7.完成两家加油站贯标改造任务。两家加油站分别为鑫鑫旺园和大城堡加油站。8.三年行动系统挂账隐患4条已全部整改完毕，录入检查记录32条，隐患7项，均已整改。

三、多点开花“安全生产月”工作取得实效

（一）组织落实。召开镇“安全生产月”工作部署会。要求各街、村领导高度重视，配合相关科室开展安全月各项活动；紧紧围绕“生命至上，安全发展”活动主题，积

极开展宣传活动，提高各街、村群众的安全生产意识；开展大检查活动，有针对性的对镇域内生产经营单位进行安全生产专项检查，并做好相关检查记录工作。

（二）开展安全生产检查。对镇域内施工工地、重点企业、餐饮企业、养老机构等生产经营单位开展安全生产检查工作。“安全生产月”期间出动检查人员250人次，共计检查生产经营单位105家次，消除安全隐患55项次，下达责令整改通知单共计38份，并要求各生产经营单位加大日常自查巡查力度，及时关注天气变化，及时应对高温及强降雨天气带来的安全隐患。

（三）加强宣传教育培训。全面推动落实安全生产进企业、进校园、进机关、进社区、进农村、进家庭、进公共场所工作。有针对性的开展农场用电安全教育培训、莲花池小学应急消防演练等宣传教育活动共计9次，累计投入资金近万元，用于订购宣传条幅和宣传品。安全月期间共悬挂条幅43条，出动人员85人次，发放宣传教育相关宣传品共计1800余份。

六、2019年工作计划

（一）完成区安监局下达的各项指标任务，按照上级文件要求积极开展各种专项工作。

（二）加大安全生产检查力度，尤其是明年将举办世园会，要加强对超市宾馆饭店等人员密集场所和危险化学品经营单位的日常检查和巡查。

（三）加强宣传教育。开展灵活多样，有针对性的宣传活动，保证宣传的灵活性和实效性。

（四）将业务能力提升培训纳入日常工作中，形成习惯。

（五）及时根据本镇生产经营单位实际情况，对系统企业台账进行变更，保质保量的完成年度检查任务。

（六） 根据安全生产形势及企业服务需求，发挥微信公众号宣传作用，每月至少发布4条微信公众号信息。

（七） 继续配合区安监局相关科室，完成2019年综合执法检查任务。

安全科

2018年12月23日

⬙ 慢病科工作计划 ⬙

为认真贯彻“预防为主，防治结合”的工作方针，做好我院预防保健科工作，根据州、县疾控中心及县卫生主管部门对我县防保工作的指导意见，结合我院实际，制定预防保健科本年度工作计划如下。

一、传染病监测报告工作

严格按照《中华人民共和国传染病防治法》及其"实施办法"的要求，以控制突发疫情为重点，以保证传染病监测上报率为基础，切实加强医务人员培训，完善奖惩制度，扎实推进工作。

1、传染病病例报告：继续实行"首诊负责制"，责任报告人在首次发现或诊断法定传染病人、疑似病人及病原携带者时，应立即认真填写"传染病报告卡"和"传染病登记本"，并按规定的时限和程序上报。对有漏报、迟报、瞒报者，进行通报批评和相应经济处罚。

2、传染病信息网络直报：根据疫情需要，实行即时网络直报和每日网络直报制度，预防保健科设立专人疫情报告人员，接到传染病信息后，立即按照医生所填写的“传染病报告卡”及时上报，不得漏报、迟报。

3、监测资料的统计分析及反馈：每月底对当月疫情进

行统计分析，发现问题及时反馈至各科室进行整改。

4、传染病知识培训：制定详细计划，从传染病防治基础知识、突发疫情应急处置和病例监测等方面，对全院医务人员进行培训、考核。

5、认真完成当地卫生行政部门下达的指令性任务；做好突发公共卫生事件的应急处置工作。

二、计划免疫管理工作

做好新生儿乙肝疫苗、卡介苗、乙肝免疫球蛋白首诊接种工作，按照《预防接种工作规范》要求，做到安全注射，加强孕妇乙肝标志物监测，积极开展阳性阻断治疗。

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三、健康教育

利用"儿童预防接种宣传日"、"母乳喂养宣传日"、“公民道德宣传日”、“爱心慈善日”等义诊机会，积极进行妇幼知识、儿童保健知识、老年病防治知识、结核病防治知识、碘缺乏病防治知识的宣传工作。力争群众知晓率达85%以上。

1、公众健康教育：利用院内外健康教育版面，做好公共卫生知识和健康常识的宣教，倡导健康的生活方式和绿色生活理念，充分发挥医疗机构在提高群众健康水平方面的作用。

2、个体健康教育：通过对门诊病人发放健康教育宣传

单进行健康宣教，对住院病人进行全程健康宣教(入院宣教、住院期间宣教、出院指导和即时指导)等方式，提供针对性强的疾病知识，加强对病人的个体宣教。

3、社区健康宣教：与相关科室配合，利用"世界保健日"、"结核病防治日"、碘缺乏防治日、世界无烟日、预防接种日、艾滋病日等，深入社区反复不厌其烦地进行健康宣教，服务群众的同时，宣传我院技术、服务等优势。

四、辐射安全管理工作

完善放射科规章制度，加强安全防护措施，进行辐射安全知识培训，积极配合上级行政部门的检查。加强放射科人员的体检工作，按时到规定医院进行健康检查。

五、死亡病人报告管理工作

严格按照“死亡病人报告”制度进行死亡病例报告，预防保健科每月底对各科室死亡病人登记情况和信息科死亡病人网上报告情况进行检查，做到科室填写情况和上报情况相符。

六、职工体检工作

根据医院工作情况，按照国家对工作人员体检要求规定，每年分期、分批安排职工进行体检，对新调入职工及临

聘人员进行及时体检，发现问题及时进行治疗，以保障职工健康。

七、创建无烟医院工作

按照创建无烟医院相关文件要求，积极开展此项工作，院领导班子、科室主任带头戒烟，设立吸烟区，张贴“禁止吸烟”标识，力争创建无烟医院。

⬙ 慢病科工作计划 ⬙

随着时代的进步和人口老龄化的加剧，慢性病已经成为全球公共卫生领域的重要问题。据统计，全球慢性病的发病率已经高达70%以上，如心血管疾病、癌症、糖尿病等，其中以中国发病率最高。针对这一现状，各国纷纷加强对慢病的防控和管理，促进患者健康，提高生命质量。而在我国，政府和社会各界也在积极推动慢病管理及防治工作计划。

作为医生，我们有责任和义务积极参与到慢病防治计划中。以下是慢病科工作计划的详细内容：

一、科室规划

慢病科是一个专注于慢性疾病防治和治疗的科室。其内部应该包含多种专业医护人员，如内科医生、营养师、康复师、心理医生等，以便实现综合性的医疗服务。

二、医生职责

1. 慢病患者门诊

慢病患者通常需要长期治疗和管理，本着贴近患者，了解其生活和工作情况目的，可以通过分时段、固定诊疗时间进行收治。同时，医生需要根据患者的程度和病情，给出专业建议和指导。

2. 患者管理

管理是慢病治疗成功的关键。医生不仅要监控患者的病情变化，评估治疗效果，而且还应与家庭医生、其他科室医生合作，实现全面管理。同时，医生需要学习和采取最新的诊疗技术，以提高治疗效果和患者满意度。

3. 科普知识宣传

医生除了要负责诊疗患者，还应该让公众了解慢病的基本知识及预防措施。可以通过科普讲座、宣传画，互联网宣传方法等传递消息传到公众中。

三、患者服务

1. 患者资料采集

为了有效管理患者，医院应该建立患者资料库，精确记录患者信息和治疗方案，并尝试借助电子化信息系统实现患者信息的追踪。

2. 患者初访挂号

为方便患者，患者可以通过线上或者线下的方式提前预约，减少患者长时间等待。

3. 药物分发

因为慢病患者的需要较大，多药治疗是必须的。因此，药物计量和配药应当严格配合处方。可以采用预约制度，对药店进行代理，方便患者就近配药和观察。

四、科室管理

1. 资源配置

医院应该提供齐全、先进的治疗设备，并选用优秀、负责任的医护人员。这样可以为患者提供高质量和高水平的医学服务。

2. 收支管理

慢病治疗需要长期、较为复杂的过程。因此，医院需要平衡治疗效果和实际经济开支。同时，可以和保险公司合作，提高患者报销比例，提高治疗效果。

总体来说，慢病的防治和治疗是一个与医务人员、患者、医疗机构之间相互配合的过程。通过高水平的医疗资源，合理的配药方案，严格的管理制度等方法，我们可以有效减少患者病情的进展，提高患者的生活质量。最终实现我们对患者健康的钟情和维护。

⬙ 慢病科工作计划 ⬙

为了规范有序、快速高效推进全我市慢病综合防治工作，积极探索研究适合我市实际的慢病防治模式和成功经验，我市以公共卫生均等化项目为依托，以加强慢病基础信息收集、规范重点慢病综合、完善慢病检测和行为危险因素干预、丰富健康教育手段等一系列措施，慢病防治工作取得积极成效。

一、   指导辖区建立健全居民健康档案和慢病专病档案，

全面做好慢病基础信息收集和利用工作。

指导社区卫生服务中心主动出击，在人群密集场所设置体检站，结合农村合作医疗保险健康查体、职工查体、学生查体等查体工作的开展，建立和完善居民家庭档案和个人健康档案。对辖区内高血压、糖尿病患者建立专病档案，并根据实际工作的开展情况，及时更新档案，居民健康档案建档率、慢病建档率逐年提高。为政府制定慢病防治工作计划、措施，进行卫生决策提供科学依据。

二、规范重点慢病综合管理工作，在疾病管理上下工夫。

慢性病管理上水平。

根据我市实际，中心调整充实了慢病防治队伍，专门成立了慢性非传染性疾病防制科，积极指导两区成立相应机构，各乡镇也充实了人员，年初及早召开了由各区分管主任、慢病科长、各乡镇卫生院分管院长、慢病科室负责人参加的全市慢病防治工作座谈会，明确了工作目标，建立了市、区、乡镇（社区）三级慢病防控网络。通过加强管理能力和业务能力两个层面的培训力度来提高管理队伍的服务能力和水平。为规范慢性病人管理工作，制定下发了《莱芜市高血压防治工作方案》、《莱芜市糖尿病防治工作方案》，积极督导落实好35岁首诊测血压制度，利用各种体检工作机会和组织专业人员深入社区免费筛查等多种形式，及时发现血压和血糖异常的人员进行登记和复诊，指导社区卫生服务中心对确诊慢病患者开展定期随访，进行规范管理，慢病规范管理率、慢病控制率均达到国家要求目标。积极指导各区开展脑卒中、冠心病、肿瘤检测管理工作。

二、 完善慢病检测工作，丰富健康教育手段，强化行为

危险因素干预工作。

积极深入开展死因监测工作，4月份对各区疾控中心和二级以上医院死因监测报告工作进行全面督导，对工作中存在的问题积极与各单位分析，找出问题症结，及时提出整改措施，从4月份，坚持死因监测月分析报告制度，对全市死因监测工作内容和工作质量进行分析，对存在问题的单位将结果发送至分管领导的手机或邮箱，使死因监测工作质量大大提高。在建立健全健康教育网络的同时，积极推动健康教育五进活动，广泛开辟健康教育阵地，结合全国高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、健康生活方式日等主题宣传活动，深入持久的开展健康教育讲座和咨询，有针对性的对健康人、高危人群、慢病患者采取不同的健康教育和健康促进策略，革除活动不足、膳食不合理、吸烟酗酒等陋习，倡导健康生活方式，减少慢病危险因素的暴露，达到控制慢病的目的，同时积极做好干预效果评价，为科学有效的控制慢病提供依据。

四、加大慢性病防控知识宣传力度，营造慢性病防控工作良好氛围

深入开展全民健康生活方式支持环境建设，积极与园林局等有关部门协作，在红石公园、青草河公园等打造健康主题公园和健康步道，现各项工作正在积极筹划和运作中。积极与莱芜市餐饮烹饪协会协作开展健康生活方式行动示范餐厅（食堂）创建工作，现各种宣传材料已经制作完成，各项创建工作正顺利展开。这些活动的开展将使我市健康生活方式支持环境建设又上一个新台阶。

⬙ 慢病科工作计划 ⬙

我院医疗保险工作在院领导的领导下，在全院职工关心支持下和各临床科室积极配合下，通过医保科职工的共同努力，顺利的开展了各项工作，现总结如下：

1、20xx年与我院签署定点医院协议的行政部门有：

1）1月份与榆林市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。

2）3月份与神木市医保中心签订医疗服务协议。

3）5月份与神木市新型农村合作医疗办公室签订医疗服务协议。

4）榆林市工商保险服务中心。

5）神木市民政局。

6）铁岭市城镇职工医保中心未重新签署的，都延续之前的协议。

2、认真学习宣传各险种的各项政策规定，并贯彻执行。

实时更新合疗政策宣传栏；定期公示补偿信息表；每月底给榆林市医保、合疗等各部门办公室上传报表。每月去合疗办公室报送报销资料。快递邮寄病历38份（含85份病历）

3、定期到临床科室了解合疗管理情况，帮助解决合疗工作中存在的问题，减少不必要的损失。季度统计各科室收治合疗患者的费用情况并做分析，按时发放至各科室，让各临床科室都能了解、掌握合疗患者的费用情况，及时做出调整。

4、汇总季度各科室收治的合疗患者人数给与奖励，对于违反政策的个人及科室给与处罚，并将季度奖罚汇总表交由经营办发放。

1）合疗：上半年（1-5月份）共报付合疗患者247人次，（包含神木县患者162人次）住院总金额共计695377.49元。住院补偿金额498754.6元，申请合疗基金515275元。合疗基金结余16120.41元。人均住院费用2815.29元，住院实际补偿率为74%。合疗患者平均住院日为5.3天。药占比为15.5%，自费药占比为10.8%。单病种执行率90.4%。各项指标均达到合疗政策要求，在榆林、神木两市合疗办的多次督察中均受到好评。暂无门诊慢病与大病补助。

2）医保：

住院：报出12例患者。住院总金额为51098.5元，医保垫付38934.68元，患者自负12163.82元。

3）民政：共报付9人次，医疗费用33662.97元，民政补助4035.41元。

4）扶贫：共报付精准扶贫人员5人次，总医疗费用14359.69元，报销金额1318.22元，报销比例达92%。

1、跟未结款的各县合疗办催要合疗补偿款。

2、我院1月份已经被批准成为鄂尔多斯医保局定点医院，但由于网络原因一直开通不了，现正准备签署协议

3、匹配上传鄂尔多斯医保三大目录，且已与鄂尔多斯医保局网络对接成功，准备试运行。

4、陕西省社保卡读写设备已经接入，由于社保卡一直未放发，暂未运行。

1、进一步加强医保、合疗政策的学习和宣传，严把审核关，提高医保管理的科学性与技巧性，更好的为患者为临床服务。

2、进一步密切和医保、各合疗办的联系，及时互通信息，保持良好的工作关系。

3、加强与各临床科室的沟通，指导各临床科室执行好医保、合疗等相关政策，尽力减少因工作不当造成的经济损失。

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⬙ 慢病科工作计划 ⬙

随着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防

是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。为此我院创建慢病综合防控示范区，并创建慢病综合防控示范区创建工作领导小组暨技术指导小组，以及将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病综合防控示范区创建工作顺利完成和慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，特制定瓦店卫生院院20xx年慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。利用计算机管理，对我院慢病示范区对应服务人群的高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、组织居民进行健康体检等多种方式，

早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座

及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出：利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊35岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记：将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：对检出高血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预：对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相

关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进：根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我院慢病示范区域内每季度举办一次慢病知识讲座，健康生活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》全院职工进行培训。以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态管理情况、随访管理开展情况、双向转诊执行情况、35岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况，综合评估。

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